Studienteilnehmer
gesucht.at
An welchem Typ Diabetes sind Sie erkrankt?
Typ1
Typ2
Andere:
Wann wurde die Diagnose Diabetes gestellt?
Arztbrief / Untersuchungsbefunde liegen vor?
nein
ja
Falls bekannt, bitte Angabe des aktuellen HbA1c-Wertes?
nein
ja
Datum
HbA1c (%; mmol/mol)
Bei welchem Hausarzt sind Sie derzeit in Behandlung? (mit Anschrift)
Bei welchem Facharzt sind Sie derzeit in Behandlung? (mit Anschrift)
Wie wird der Diabetes behandelt?
ohne Medikamente (Ernährung, körperliche Bewegung)
Tabletten
Insulin-Spritze/Injektion
Insulinpumpe
Falls Sie insulinpflichtig sind, wie viele BE pro Tag nehmen Sie zu sich?
evtl. Besonderheiten:
Falls eine Diabetes-Behandlung mit Medikamenten erfolgt, bitte angeben:
nein
ja
Bitte Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann und Grund angeben
Kontrollieren Sie Ihren Blutzucker selbst?
nein
ja, Finger-Prick
ja, kontinuierliche Zuckerspiegelmessung
Wie oft kontrollieren Sie Ihren Blutzucker?
Ist Ihr Blutzucker stabil?
nein
ja
Neigen Sie zu Unterzucker?
nein
ja
Haben Sie aufgrund der Zuckerkrankheit Begleiterkrankungen (z.B. Netzhautveränderung, Nierenschwäche oder Nervenleitungsstörungen)?
nein
ja
Bitte alle Erkrankungen, die neben dem Diabetes vorhanden sind, benennen:
Müssen Medikamente für diese Erkrankungen genommen werden?
nein
ja
Bitte Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann und Grund angeben
Ist Ihr Blutdruck stabil?
nein
ja
Werte:
Haben Sie schon einmal Medikamente nicht vertragen?
nein
ja
Welche?
Symptome
Hatten Sie im vergangenen Jahr einen stationären Aufenthalt?
nein
ja
Warum?
Wie lange?
Haben Sie in den vergangenen Monaten an einer anderen Studie teilgenommen?
nein
ja
Wann?
Wo?
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