Studienteilnehmer
gesucht.at
Haben Sie akute Erkrankungen?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Machen Sie besondere Diäten oder haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten?
nein
ja
vegetarisch
vegan
Laktoseintoleranz
kein Schweinefleisch
Glutenunverträglichkeit
Sonstiges
Rauchen Sie oder haben Sie geraucht?
nein
ja
Raucherstatus
aktive/r Raucher/in
Ex-Raucher/in
Falls aktiver Raucher/in: seit wann?
Zigaretten
Zigarren
Pfeifen
Sonstiges
Falls Ex-Raucher/in: Startdatum:
Falls Ex-Raucher/in: Enddatum:
Zigaretten
Zigarren
Pfeifen
Sonstiges
Konsumieren Sie Alkohol?
nein
ja
Trinken Sie...
mehr als 0,5 l Bier oder 0,25 l Wein/Tag
mehr als 3,5 l Bier oder 1,75 l Wein/Woche
oder selten, nur zu Anlässen
Verhüten Sie?
nein
ja
Wie verhüten Sie:
Pille
Hormonspirale
Kupferspirale
mechanisch lokal (z.B. Kondom)
Sind Sie sterilisiert?
Wenn ja, seit wann?
Hatten Sie eine Gebärmutterentfernung? Wenn ja, wann?
Sonstige Verhütungsmethode
Wann war Ihre letzte Schwangerschaft?
Wann war Ihre letzte Menstruation?
Sind Sie in der Menopause? Wenn ja, seit wann?
Haben Sie ärztlich bestätigte Allergien?
nein
ja
Welche Allergien bestehen bei Ihnen?
Haben Sie Lungen- oder Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, COPD, chronische Bronchitis, Tuberkulose, Lungenentzündung, Lungenembolie)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus/Zuckerkrankheit, Gicht, erhöhte Blutfette, Schilddrüsenunterfunktion/Hashimoto-Thyreoiditis)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Hauterkrankungen (z.B. Neurodermitis, Schuppenflechte, Rosacea, Nesselsucht)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Welcher Hauttyp sind Sie:
sehr hell
hell
mittel
dunkel
Haben Sie Herz- / Kreislauferkrankungen (z.B. Verkalkung der Herzgefäße, Herzschwäche, Herzrhytmusstörungen, Bluthochdruck)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Nieren- und Harnwegserkrankungen (z.B. Nieren- oder Nierenbeckenentzündung, Nieren-, Harnleiter- oder Blasensteine)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Magen-Darmerkrankungen (z.B. chron. Darmerkrankungen wie M. Crohn, Colitis ulcerosa, Magen- oder Darmgeschwür, Darmdivertikel)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Leber- und Gallenerkrankungen (z.B. Fettleber, Gallensteine, Gallenentfernung)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Bluterkrankungen / Blutgerinnungsstörungen (z.B. Blutarmut)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Sind Ihre Sinnesorgane erkrankt (z.B. Fehlsichtigkeit, Grauer/Grüner Star, Tinnitus, Schwerhörigkeit)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Nervenerkrankungen (z.B. Parkinson, Alzheimer, Epilepsie, Depressionen, Multiple Sklerose, psychische Erkrankungen)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Muskel- und Skeletterkrankungen (z.B. Rheuma, Arthrose, Arthritis, Bandscheibenvorfall, Bewegungseinschränkungen)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Kopf- und Schädelverletzungen?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Waren Sie bewusstlos?
Ja
Nein
Haben Sie Krebserkrankungen?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Drogen genommen?
nein
ja
Art:
Von - bis
Bestand eine Abhängigkeit?
nein
ja
Operationen / Unfälle
nein
ja
1. Datum und Diagnose
2. Datum und Diagnose
3. Datum und Diagnose
Medikamenteneinnahme in den letzten 4 Wochen (auch freiverkäufliche)
nein
ja
1. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
2. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
3. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
Welchen Abstammungshintergrund haben Sie?
kaukasisch / europäisch
schwarzafrikanisch
asiatisch
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Werbung in der Straßenbahn / im Bus
Plakate
Zeitungsanzeige
www.probandeninfo.de
Anzeige im Internet
Studienportal im Internet
Suchmaschine
Empfehlungen von Verwandten / Freunden / Bekannten
Wenn der Empfehlungsgeber Proband bei uns ist, bitte Name oder Probandenidentifikationsnummer (PID) angeben.
Sonstiges
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