Studienteilnehmer
gesucht.at
Allgemeiner Fragebogen
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Werbung in der Straßenbahn / im Bus
Plakate
Zeitungsanzeige
www.probandeninfo.de
Anzeige im Internet
Studienportal im Internet
Suchmaschine
Empfehlungen von Verwandten / Freunden / Bekannten
Sonstige
Wenn der Empfehlungsgeber Proband bei uns ist, bitte Name oder Probandenidentifikationsnummer (PID) angeben.
Welchen Abstammungshintergrund haben Ihre Eltern/Großeltern?
kaukasisch / europäisch
schwarzafrikanisch
asiatisch
Sonstiges
Rauchen Sie oder haben Sie geraucht?
nein
ja
Raucherstatus
aktive/r Raucher/in
Ex-Raucher/in
Falls aktiver Raucher/in: seit wann?
Zigaretten
Zigarren
Pfeifen
Sonstiges
Falls Ex-Raucher/in: Startdatum:
Falls Ex-Raucher/in: Enddatum:
Zigaretten
Zigarren
Pfeifen
Sonstiges
Konsumieren Sie Alkohol?
nein
ja
Trinken Sie...
mehr als 0,5 l Bier oder 0,25 l Wein/Tag
mehr als 3,5 l Bier oder 1,75 l Wein/Woche
oder selten, nur zu Anlässen
Machen Sie besondere Diäten oder haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten?
nein
ja
vegetarisch
vegan
Laktoseintoleranz
kein Schweinefleisch
Glutenunverträglichkeit
Sonstiges
Haben Sie ärztlich bestätigte Allergien?
nein
ja
Haben Sie schon einmal Medikamente nicht vertragen?
nein
ja
Welche Allergien bestehen bei Ihnen?
Verhüten Sie?
nein
ja
Wie verhüten Sie:
Pille
Hormonspirale
Kupferspirale
mechanisch lokal (z.B. Kondom)
Sonstige Verhütungsmethode
Sind Sie sterilisiert?
Wenn ja, seit wann?
Hatten Sie eine Gebärmutterentfernung? Wenn ja, wann?
Sind Sie in der Menopause? Wenn ja, seit wann?
Wann war Ihre letzte Menstruation?
Wann war Ihre letzte Schwangerschaft?
Diabetes Fragen
An welchem Typ Diabetes sind Sie erkrankt?
Typ1
Typ2
Andere
Welche andere Art von Diabetes haben Sie?
Wann wurde die Diagnose Diabetes gestellt?
Kennen Sie Ihren aktuellen HbA1c Wert?
nein
ja
Datum des aktuellen HbA1c Wertes
HbA1c (%; mmol/mol)
Wie wird der Diabetes behandelt?
ohne Medikamente (Ernährung, körperliche Bewegung)
Tabletten
Insulin-Spritze/Injektion
Insulinpumpe
Bitte geben Sie alle Medikamente und Dosierungen am Ende des Formulars an!
Kontrollieren Sie Ihren Blutzucker selbst?
nein
ja, Finger-Prick
ja, kontinuierliche Zuckerspiegelmessung
Wie oft kontrollieren Sie Ihren Blutzucker?
Neigen Sie zu Unterzucker?
nein
ja
Haben Sie aufgrund der Zuckerkrankheit Begleiterkrankungen (z.B. Netzhautveränderung, Nierenschwäche oder Nervenleitungsstörungen)?
nein
ja
Welche?
Hatten Sie im vergangenen Jahr einen stationären Aufenthalt?
nein
ja
Warum und wie lange?
Haben Sie in den vergangenen Monaten an einer anderen Studie teilgenommen?
nein
ja
Wann und wo?
Haben Sie weitere akute Erkrankungen?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Weitere Gesundheitsfragen
Haben Sie Lungen- oder Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, COPD, chronische Bronchitis, Tuberkulose, Lungenentzündung, Lungenembolie)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie weitere Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht, erhöhte Blutfette, Schilddrüsenunterfunktion/Hashimoto-Thyreoiditis)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Hauterkrankungen (z.B. Neurodermitis, Schuppenflechte, Rosacea, Nesselsucht)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Welcher Hauttyp sind Sie:
sehr hell
hell
mittel
dunkel
Haben Sie Herz- / Kreislauferkrankungen (z.B. Verkalkung der Herzgefäße, Herzschwäche, Herzrhytmusstörungen, Bluthochdruck)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Nieren- und Harnwegserkrankungen (z.B. Nieren- oder Nierenbeckenentzündung, Nieren-, Harnleiter- oder Blasensteine)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Magen-Darmerkrankungen (z.B. chron. Darmerkrankungen wie M. Crohn, Colitis ulcerosa, Magen- oder Darmgeschwür, Darmdivertikel)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Leber- und Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Fettleber, Gallensteine, Gallenentfernung)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Bluterkrankungen / Blutgerinnungsstörungen (z.B. Blutarmut)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Erkrankungen der Sinnesorgane (z.B. Fehlsichtigkeit, Grauer/Grüner Star, Tinnitus, Schwerhörigkeit)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Nervenerkrankungen (z.B. Parkinson, Alzheimer, Epilepsie, Depressionen, Multiple Sklerose, psychische Erkrankungen)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Muskel- und Skeletterkrankungen (z.B. Rheuma, Arthrose, Arthritis, Bandscheibenvorfall, Bewegungseinschränkungen)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Kopf- und Schädelverletzungen?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Waren Sie bewusstlos?
Ja
Nein
Haben Sie Krebserkrankungen?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Drogen genommen?
nein
ja
Art:
Von - bis
Bestand eine Abhängigkeit?
nein
ja
Operationen / Unfälle
nein
ja
1. Datum und Diagnose
2. Datum und Diagnose
3. Datum und Diagnose
Medikamenteneinnahme (auch freiverkäufliche) und Impfungen in den letzten 4 Wochen
nein
ja
1. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
2. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
3. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
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