Studienteilnehmer
gesucht.at
Allgemeine gesundheitliche Daten
Spenden Sie Blut oder Blutbestandteile?
Ja
Nein
Wann haben Sie zuletzt gespendet?
Haben sie besondere Ernährungsgewohnheiten (z. B. Vegetarier, kein Schweinefleisch)?
Ja
Nein
Seit wann?
Nehmen Sie Drogen?
Ja
Nein
Welche?
Trinken Sie Alkohol?
Ja
Nein
Wie viel im Durchschnitt pro Woche?
Sind Sie Raucher?
Ja
Nein
Exraucher
Was rauchen Sie? (Zigaretten, Pfeifen, Zigarren)
Was haben Sie geraucht? (Zigaretten, Pfeifen, Zigarren)
Wie viel pro Tag?
Seit wann (z. B. Januar 2010)?
Von wann bis wann?
Mit einem Stern * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.
